糖尿病分型怎么做「糖尿病分型及治疗」

转自《国际糖尿病》

编者按：精准分型是精准治疗的重要前提。随着人们对糖尿病认知的不断深入，官方糖尿病分型不断更新和变迁，同时为了更好地指导临床实践中糖尿病的诊疗，民间糖尿病分型也不断兴起。7月13日，在2019中国医师协会内分泌代谢科医师年会闭幕式上，周智广教授做了大会报告，就糖尿病分型的未来发展之路作了专题报告，从官方糖尿病分型的变迁入手，介绍了民间糖尿病分型的兴起状况，并就糖尿病精准分型的挑战与未来发展方向作了深度解析。

官方糖尿病分型的变迁

回顾官方糖尿病分型的历史变迁，1965年WHO首次将糖尿病分为幼年发病型糖尿病和成年发病型糖尿病两大类。随后，随着对糖尿病认识的深入，1980年WHO将其分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型两大类；1985年，WHO进一步更新分型方法，分为糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病、营养不良性糖尿病、继发性及其他类型糖尿病）、葡萄糖耐量异常（IGT）和妊娠期糖尿病（GDM）。其后，1997年ADA和1999年WHO均将糖尿病分为1型糖尿病（免疫介导性、特发性）、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病。这一分类方法一直沿用至今。

民间糖尿病分型的兴起

1型糖尿病民间分型

2008年，芬兰FinnDiane研究组依据多项临床和生化指标（包括血压、腰围、血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿蛋白等），通过Self-organising map（SOM）方法将糖尿病分为血糖控制较好组（A组）、高HDL组（B组）、肾脏指标异常组（C组）、代谢综合征组（D组）和低胆固醇组（E组）。这种分型的优势在于可评估各组人群的风险因素，揭示风险因素和并发症的相互关系。具体来说，血糖控制较好组、高HDL组、低胆固醇组并发症较少；肾脏指标异常组、代谢综合征组死亡风险更高。随访至少7年发现，该分型对1型糖尿病死亡结局具有较好的预测价值，高HDL组、肾脏指标异常组、代谢综合征组、高血糖组的全因死亡风险显著高于正常人群；肾脏指标异常组与代谢综合征组发生微血管及大血管并发症比例最高。

2017年，日本西部糖尿病发病机制研究组（WJPD）根据血清IgE和GAD水平将1型糖尿病分为GAD阴性 高IgE组、GAD阴性 低IgE组、GAD阳性 高IgE组和GAD阳性 低IgE组共计四型。这种采用GAD及IgE抗体谱来进行的1型糖尿病分型，有助于识别可变的致病基础。

中国学者也积极探讨了适合中国人群的1型糖尿病分型方法（ABC分型法），根据胰岛自身抗体、胰岛素分泌功能及中心性肥胖情况，对1型糖尿病进行如下分型。这种分型方法可有效对急性起病的1型糖尿病进行分型诊断，其优势在于可很好地判断预后。

2型糖尿病民间分型

美国Joel T. Dudley教授的团队依据73个临床指标对2551例2型糖尿病患者进行了拓扑分析，最终形成了3个具有不同特征的聚类（分型）。这就是我们常说的美国2型糖尿病拓扑分型法。验证分析发现，该分型具有很好的重复性（准确度高达96%）。此外，进一步研究发现，该分型中的不同2型糖尿病亚型与其他疾病之间呈现不同的相关性，呈现不同的临床特征。其中，1型人群更多会发生糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变；2型人群会更多发生支气管肺癌、不明原发灶转移癌；3型人群更多会发生心血管疾病、神经系统疾病及过敏等。该分型方法的意义在于首次在2型糖尿病中应用拓扑分析法，具有推广至其他疾病的价值；结合基因背景，可更好地理解2型糖尿病发病机制；结合随访研究能兼顾预测2型糖尿病预后。

成年糖尿病6指标5分类分型法

2018年，瑞典隆德大学Leif Groop教授的团队基于6项临床指标（发病年龄、BMI、糖化血红蛋白、β细胞功能、胰岛素抵抗及GADA），对瑞典8980例新诊断糖尿病患者进行聚类分析，创新提出了成年起病糖尿病的6指标5分类分型法，并评估了该分型在识别并发症和制定个体化治疗方案的价值。随访研究发现，各类型糖尿病的胰岛素依赖、二甲双胍使用率、其他口服降糖药使用率及治疗达标率均显著不同。

这种分型方法整合了易于获得的6项检测指标，探索了各个分型的差异化治疗方案，评估了不同类别的糖尿病并发症风险，促使我们向糖尿病精准治疗迈出了第一步。该方法一经问世，便引起糖尿病研究领域的极大关注。英国莱斯特大学Davies教授称赞该方法是糖尿病精细化分型的伟大尝试，为糖尿病并发症的危险分层和个体化治疗奠定了基石。不过该方法也存在一定的局限性。首先，其未纳入血压、血脂、炎症因子、遗传风险、种族等因素，可能并非最佳模型；其次，未探讨不同分型的远期结局及死亡率；再次，不应使用“轻度”来命名分型4和分型5，因为“轻度”二字容易引起糖尿病管理的松懈。

北京大学人民医院纪立农教授等进行了十分有益的分型探索，将其分为5种类型。但是，鉴于其采用横断面研究，故未来仍需在前瞻性队列研究中探讨不同分型的中国糖尿病患者并发症风险是否存在差异，探索如何将新分型方法推广至儿童和青少年糖尿病患者，探讨加入GADA能否进一步提高新分型方法在中国患者中的应用价值。

精准分型的挑战与方向

糖尿病遗传背景复杂、环境因素可变、发病机制多元、临床表现多样、检测技术存在局限，这些均给糖尿病的精准分型带来了极大挑战。回顾糖尿病的疾病谱及分型，从暴发、经典1型糖尿病、LDAD到2型糖尿病呈现出谱样改变，糖尿病的精准分型之路不断前行。展望未来，糖尿病的精准分型需要关注以下方面：能精准预测并发症发生风险、能体现病因学发病机制、可精准预测代谢控制情况、对精准治疗有指导意义、可预测死亡风险结局。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）